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镇江市燿皜电器设备有限公司 “7·7”触电事故调查报告

时间:2019-09-05 17:04:26  来源:达坂城区应急管理局   阅读:

 

镇江市燿皜电器设备有限公司

“7·7”触电事故调查报告

 

20197719时左右,镇江市燿皜电器设备有限公司在达坂城区达坂城镇白杨河隧道进口处发生一起触电伤害事故,造成一人死亡。

事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,经达坂城区人民政府批准成立了由区应急管理局、区交通局、区监委、区总工会、区公安分局、区人社局、达坂城镇人民政府等部门人员组成的镇江市燿皜电器设备有限公司7·7事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故开展了调查。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验,调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

()工程项目概况

该工程项目为连霍高速(G30)新疆境内小草湖至乌鲁木齐段改扩建项目机电工程第XWJD-4标段(以下简称机电4标段),项目位于乌鲁木齐市达坂城区新建连霍高速(G30)国道上。该标段合同总价9700万元,建设单位:新疆维吾尔自治区交通厅;该标段施工单位:广西交通科学研究院有限公司(以下简称:广西交科院);监理单位:北京中交路通交通工程咨询有限公司(以下简称北京中交)。广西交科院机电4标段项目经理部,就此标段低压配电设备和箱式变压器的供货,与喀什沃鑫通讯科技有限公司(以下简称喀什沃鑫)签订了“箱变买卖合同”。喀什沃鑫随后与镇江燿皓签订了“低压柜、密集线槽采购合同”。

(二)事故相关单位基本情况

1广西交通科学研究院有限公司

广西交通科学研究院有限公司,注册地:南宁市西乡塘区高新二路6号,法定代表人:林家胜,注册资本:壹亿捌仟万圆整,成立日期:200047日,类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),营业期限:长期,企业《营业执照》统一社会信用代码:9145000049850597XR。经营范围:机电工程施工总承包;公路工程施工总承包;环保工程专业承包;公路交通工程专业承包;公路路面工程专业承包;公路路基工程专业承包;电子与智能化工程专业承包;工程勘察、设计、施工、监理及相关技术服务;公路水运工程、市政工程、建筑工程、轨道工程的实验检测,地质勘察技术服务;科技咨询及技术推广;地质灾害危险性评估;地质灾害防治勘察、设计、施工;园林绿化工程施工;软件开发;信息系统集成及技术转让服务、运行维护服务、信息处理和存储支持服务、信息技术咨询服务;电子产品、工程材料的开发、生产、销售;综合技术服务;经济信息咨询服务;工程技术咨询服务;安防工程施工及相关技术咨询服务;安全技术咨询、检测及评估;环境与生态监测检测服务;环境影响评价及相关咨询、水土保持方案编制及相关咨询;环境治理工程设计与施工;科技中介服务和其他科技推广服务;国内贸易;进出口贸易;对外承包工程;投资管理咨询。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。《建筑业企业资质证书》证书编号:D145059426,有效期至2021314日,资质类别及等级:公路交通工程(公路安全设施)专业承包壹;公路交通工程(公路机电工程)专业承包壹级。发证机关:中华人民共和国住房和城乡建设部 201775日发证。

2、喀什沃鑫通讯科技有限公司

喀什沃鑫通讯科技有限公司,注册地:新疆喀什地区喀什经济开发区深喀大道总部经济区川渝大厦2208AB号。公司类型:有限责任公司(自然人独资),法定代表人:杨建新,注册资本:壹仟万元人民币,成立日期:20111215日,营业期限:20111215日至20311214。企业《营业执照》统一社会信用代码916531015847939123。经营范围:公路行业(交通工程)专业乙级;建筑装饰工程设计专项乙级;建筑行业(建筑工程)丙级;软件设计开发(含城市建设管理信息化及照明智能化的技术开发与应用,城市园林绿化及道路智能交通体系建设;交通通信、收费、监控、安全服务等相关系统技术开发与应用;公路机电系统工程的设计),通讯设备,计算机、软件及辅助设备的销售;通信系统(卫星天线除外)、电力设备、消防系统的销售与安装;桥梁与隧道工程施工、城市及道路照明工程施工、机电工程、消防工程、环保节能产品、安防产品的生产及销售;技术咨询及工程管理服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

3、镇江市燿皜电器设备有限公司

镇江市燿皜电器设备有限公司,注册地:扬中市新坝镇星星桥西,法定代表人:印洪斌,注册资本:6060万元整,类型:有限责任公司,成立日期:2007531日,营业期限:2007531日至******企业《营业执照》统一社会信用代码91321182661750714Y经营范围:电缆桥架、母线槽、开关柜、仪表管阀件加工、制造、销售;灯具、电器设备元件、五金、电器机械及器材零售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

4、北京中交路通交通工程咨询有限公司

北京中交路通交通工程咨询有限公司,注册地:北京市朝阳区胜古中路2号院8号楼三层329,法定代表人:沈炜,注册资本:300万元,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),成立日期:20011126日,营业期限:20011126日至20211125日,企业《营业执照》统一社会信用代码9111010180229934X4。经营范围:公路交通设计、咨询,工程招标文件编制咨询,计算机信息系统软件的技术开发。(企业依法自主选择经营项目,开展经营活动;依法须经批准的项目,经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动;不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。)

)事故相关个人基本情况

1、广西交通科学研究院有限公司  唐清毅

唐清毅,男,汉族,现年38岁,南宁市西乡塘区北湖北路303栋独单元4号房,身份证号:450104198104180538,系广西交通科学研究院有限公司小乌4标段项目经理。

2喀什沃鑫通讯科技有限公司  王献民

王献民,男,汉族,现年52岁,山东省定陶县黄店镇玉皇庙行政村玉皇庙村209,身份证号:372923196809073535,系喀什沃鑫通讯科技有限公司现场负责人。

3、喀什沃鑫通讯科技有限公司  幸凡庆

幸凡庆,男,汉族,现年51岁,河南省洛阳市西工业区金谷园路72号院131401号,身份证号:33010619680320403X,系喀什沃鑫通信科技有限公司采购经理。

4、镇江市燿皜电器设备有限公司  印洪斌

印洪斌,男,汉族,现年52岁,江苏省扬中市新坝镇双新村72号,身份证号:321124196701290557,系镇江市燿皜电器设备有限公司法定代表人。

5、北京中交路通交通工程咨询有限公司  杨成江

杨成江,男,汉族,现年58岁,辽宁省锦州市凌河区兴华里25-42号,身份证号:210902196104075516,系北京中交路通交通工程咨询有限公司总监理代表。

6、董超然

    董超然,男,汉族,现年26岁,江苏省扬中市人,身份证号:32118219920914001X,系镇江市燿皜电器设备有限公司职工,201977日在在达坂城区达坂城镇白杨河隧道进口处调试设备过程中,意外触电死亡。

(四)事发现场勘验情况

1)7月12日上午11:30,乌鲁木齐市应急管理局邀请专家到达事故现场,对现场进行勘验,该事故现场箱式变压器所有柜门已全部用明锁锁闭,各图如下:

 

 

1 白杨河隧道南部出口

 

2 事故现场箱式变压器

 

3 事故现场箱式变压器低压段电缆

 

2)、打开事故现场箱式变压器高压端的柜门后,情况如下:

 

 

4 事故现场箱式变压器高压柜门前的电工包和图纸以及工具

 

5 事故现场箱式变压器高压柜门内部高压输出端

 

 

6 事故现场箱式变压器高压柜门内部全景

 

 

 

 

 

7  事故现场箱式变压器内工具包打开内部物品

 

触电现场技术分析:从图2来看:箱式变压器基座高度在地面1.1米左右,人员上下不易。从图4和图7来看,打开箱变后,其高压室柜门和箱变外边缘的距离约为0.45米左右。人员跳上平台后,活动位置非常狭小。从图6看,其输出端铜排和柜门的距离约为0.25米左右。其上部所用12kv户内交流高压真空负荷开关显示其通电操作步骤为:关上柜门,合隔离开关,③合真空负荷开关;其停电操作步骤为:①分真空负荷开关分隔离开关,打开柜门。此箱式变压器高压侧为10KV电压,人员与其带电部位安全距离为0.35米左右。从高压输出端拉弧放电痕迹来看,显然,事发时高压输出端是带电的。镇江皓电工董超然在打开柜门侧身查看时,只要身体靠近任何一处带电高压部位,距离在0.35米以内,就有可能产生高压拉弧放电,造成触电事故。从现场狭小的位置来看,作业时若未完全切断电源,人体能安全移动的距离距平台边缘只有0.5米左右,而人体肩膀一般也在0.4米左右,因此其安全活动距离非常小,这样的条件下作业,发生触电事故的概率极大。

 

8  《电力安全工作规程 电力线路部分》 人员与带电设备安全距离

二、事故发生的时间、地点、经过及救援情况

(一)事故发生的时间地点

1、事故时间:2019年7月7日19时左右(北京时间)。

2、地点:连霍高速(G30)新疆境内达坂城区白杨河隧道南向出口西侧30米路边箱式变压器处。

(二)事件发生的经过及救援情况

7月7日下午16时左右,喀什沃鑫负责协调调试设备人员杨海涛陪同镇江皓电器设备有限公司电工董超然,一起来到了白杨河隧道道路右侧30米左右的箱式变压器旁,对该箱式变压器进行调试。当时现场还有喀什沃鑫现场负责人王献民安排的广西交科院本项目部的电工刘新磊等3人,在打开的箱式变压器的检修室低压端安装UPS。董超然在对该箱式变压器调试时,该箱式变压器已通电,经董超然观察带电显示器不亮(灯不亮的后果是缺一相电,容易烧变压器。)。用万用表测量弱电,得知传感器是坏的,该传感器的位置比较偏,比较难换,开关也比较重,拆卸比较麻烦。于是,董超然先停了低压电,然后拿上箱变器锁子上的钥匙,打开了高压侧的挂锁,一旁的杨海涛提醒他说这个柜子可能有电,他说没事有安全距离。19:00左右,董超然未穿戴绝缘服爬上箱式变压器基座,打开高压侧内部柜门,站在柜子边上,侧身观察。不久,杨海涛看到变电器有火光,董超然人就倒下了。杨海涛随即呼喊周围的人员救人,董超然被送至就近的新化医院,医生宣布抢救无效,确认死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)伤亡人员情况:事故造成1人死亡。

(二)事故造成直接经济损失:约280万元,包括丧葬费、死亡补助金、抚养亲属抚恤金(抚养费)等。

四、事故发生原因和事故性质

一)直接原因:

董超然携带事故箱式变压器图纸和电气工器具,打开箱式变压器高压侧,爬上变压器基座,站在柜子边上,侧身查看柜内时,头部左侧进入了10KV高压输出端带电铜排放电距离内,发生拉弧放电,造成高压触电,是造成此次事故的直接原因。

(二)间接原因:

1、箱式变压器供货单位喀什沃鑫通讯科技有限公司,在合同管理、与施工单位的协调、售后服务中均存在违规或违章行为。在与广西交科院的合同条款中,超范围承诺安装调试的工作;在与施工单位广西交科院的协调中,对于白杨河隧道送电作业,喀什沃鑫作为实际负责箱式变压器安装和调试的组织单位,没有制定任何方案,也没有办理任何作业票,未进行相关的确认、挂牌、警示、交底等工作,违反了《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ 46-2005);在售后服务工作中王献民、杨海涛等人在现场与广西交科院、镇江燿皓联系,负责所供设备的安装或调试,没有按照规范与相关方(镇江燿皓、广西交科院)共同制定作业方案,办理相关票据,违反了《电力安全工作规程 电力线路部分》(GB 26860-2011)程。喀什沃鑫未规范开展生产安全事故隐患排查治理和安全风险辨识及分级管控工作,现场组织混乱,人员安排失当,不遵守基本的标准和规范,是造成此次事故的间接原因之一,也是造成此次事故的重要原因。

2、箱式变压器生产单位镇江市燿皓电器设备有限公司,未建立完善本单位的安全管理制度和各岗位操作规程,未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,对于电力作业安全规程执行不到位、安全培训和检查不到位,安全确认及风险辨识不足,是造成此次事故的间接原因之一,也是造成此次事故的重要原因。

3、监理单位北京中交对现场的安全监督管理失控。北京中交对事故箱变的安装、调试、该区域的送电、停电均不清楚;未发现喀什沃鑫和镇江燿皓没有高压设备安装调试资质的问题;未发现施工现场高压电工不足的问题。作为本项目的监理单位,未能履行《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)有关规定,及时发现场相关各方存在的安全隐患,并下达监理指令书,责令整改,是造成此次事故的间接原因之一。

(三)事故性质

经事故调查组全面调查和综合分析,认定镇江市燿皜电器设备有限公司7·7触电伤害事故是一起一般生产安全事故。   

事故责任划分及处理建议

(一)建议免予责任追究的人员

镇江市燿皜电器设备有限公司电工董超然,安全意识淡薄,在对调试箱式变压器过程中,带电操作,且未采取有效的安全防护措施,违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究责任。

(二)建议司法机关免于追究刑事责任的人员  

镇江市燿皜电器设备有限公司法定代表人印洪斌,在事

故发生后,能够积极配合相关部门的调查工作,积极主动完成对死者家属的赔偿工作,未造成不良的社会影响,鉴于以上行为,建议免于追究其刑事责任。

(三)对事故责任单位的行政处罚建议

1、箱式变压器供货单位喀什沃鑫通讯科技有限公司,在合同管理、与施工单位的协调、售后服务中均存在违规或违章行为。在与广西交科院的合同条款中,超范围承诺安装调试的工作;在与施工单位广西交科院的协调中,对于白杨河隧道送电作业,喀什沃鑫作为实际负责箱式变压器安装和调试的组织单位,没有制定任何方案,也没有办理任何作业票,未进行相关的确认、挂牌、警示、交底等工作,违反了《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ 46-2005);在售后服务工作中王献民、杨海涛等人在现场与广西交科院、镇江燿皓联系,负责所供设备的安装或调试,没有按照规范与相关方(镇江燿皓、广西交科院)共同制定作业方案,办理相关票据,违反了《电力安全工作规程 电力线路部分》(GB 26860-2011)程。喀什沃鑫未规范开展生产安全事故隐患排查治理和安全风险辨识及分级管控工作,现场组织混乱,人员安排失当,不遵守基本的标准和规范,对事故发生负有主要责任,建议乌鲁木齐市达坂城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九第一项的规定,给予喀什沃鑫通讯科技有限公司28万元(大写:贰拾捌万元)的行政处罚。

2、箱式变压器生产单位镇江市燿皓电器设备有限公司,未建立完善本单位的安全管理制度和各岗位操作规程,未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,对于电力作业安全规程执行不到位、安全培训和检查不到位,安全确认及风险辨识不足,对事故发生负有重要责任,建议乌鲁木齐市达坂城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九第一项的规定,给予镇江市燿皓电器设备有限公司25万元(大写:贰拾伍万元)的行政处罚。

3、监理单位北京中交路通交通工程咨询有限公司对现场的安全监督管理失控。该公司对事故箱变的安装、调试、该区域的送电、停电均不清楚;未发现喀什沃鑫和镇江燿皓没有高压设备安装调试资质的问题;未发现施工现场高压电工不足的问题。作为本项目的监理单位,未能履行《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)有关规定,及时发现场相关各方存在的安全隐患,并下达监理指令书,责令整改。对事故发生负有重要责任,建议乌鲁木齐市达坂城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九第一项的规定,给予北京中交路通交通工程咨询有限公司22万元(大写:贰拾贰万元)的行政处罚。

、整改防范措施建议

为深刻吸取事故教训,举一反三,进一步强化建筑施工企业安全生产管理,提出如下措施建议:

一)、镇江市皓电器设备有限公司应认真落实国家、行业、地方的有关法律、法规、标准和规范,梳理合同,合法、合规、合理安排售后服务工作,配足、配齐、配好安全管理人员及其他技术人员,做好售后服务技术人员进行有针对性和实效性的培训,充分辨识所有作业过程中的风险,制定安全防范措施,并严格落实,降低安全风险,减少人员伤亡。

(二)、喀什沃鑫在电气设备供货及售后服务工作中,应规范合同管理,依法合规安排售后服务,在与施工单位协调停、送电作业时,严格遵守《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ 46-2005),认真制定作业方案,办理相关票据,在与电气设备生产单位协调售后服务过程中,严格《电力安全工作规程 电力线路部分》(GB 26860-2011) 和《 建设工程施工现场供用电安全规范》(GB 50194-2014)要求,制定方案,办理票据,采取措施,认真落实,现场确认后实施。认真落实整改施工单位和监理单位的隐患整改要求,同时提高自身排查隐患的能力,借助外力,练好内功,适时消除施工过程中的安全风险。

(三)、监理单位北京中交应认真落实监理专业管理、审核和监督的职责,严格执行《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》等有关法律、法规、标准和规范的要求,及时指出工程施工过程中存在的问题,在实施监理过程中,发现存在生产安全事故隐患的,应当要求施工单位整改;情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的,应当及时向有关主管部门报告。

(四)、达坂城镇人民政府作为属地监管部门,要加强对辖区企业的安全生产进行检查,督促辖区企业严格遵守国家相关法律法规规定,认真落实安全生产主体责任。  

(五)、新疆维吾尔自治区交通厅作为建设单位,应加强对施工企业安全生产的监督和检查,及时查处企业安全生产中存在的安全隐患,规范企业的生产经营行为,督促企业认真落产安全生产主体责任。

 

 

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